Главная » Файлы » Платные услуги » Нормативная документация

Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных услуг
[ · Скриншот ] 09.01.2018, 14:13

 

Приложение № 8

к приказу № 01-03/3 от 9 января 2018 г

«Об организации оказания платных услуг с 01.01.2018 г»

 

Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных услуг

(информированное согласие)

 

г.Ангарск «___» ___________ 2018 г.



Я, потребитель __________________________________________ в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

 

  1. Я, получив от сотрудников ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне платных услуг в ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи», не входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских и немедицинских услуг и готов их оплатить.
  2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных услуг, так и несколько видов услуг.
  3. Мне разъяснено и я осознал (-а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
  4. Я согласен (-а) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» не несет ответственности за их возникновение.
  5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен (-на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи».
  6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» и согласен (-на) оплатить ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование услуги)

  1. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
  2. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи».
  3. Я проинформирован (-а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других медицинских организациях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи».
  4. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.


 


Потребитель: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, паспортные данные)

____________________

(подпись)

 

Настоящее соглашение подписано потребителем на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных услуг. ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи»:

 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, должность)

____________________

(подпись)

 

Главный врач:

 

Б.Г. Басманов

Главный бухгалтер:

 

О.Н. Чикишева

Начальник ПЭО:

 

Н.Ю. Ружникова

Юрисконсульт:

 

Е.А. Петрова

 

Категория: Нормативная документация | Добавил: san-marik
Просмотров: 7 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar
ОГАУЗ "Ангарская городская больница скорой медицинской помощи"
665827, Иркутская обл., г. Ангарск, 22 мкрн., 23 дом
+7 3955 55-88-55, 55-88-55@mail.ru  Схема проезда